医療保険を見直す時点：2026年8月に高額療養費が変わり、前提そのものが動いた

医療保険が必要かどうかは、単独では決まりません。公的な医療保険がどこまで負担してくれるかを引いた、残りの部分が、民間の医療保険を検討する範囲になるからです。

そして2026年（令和8年）8月、その公的保険の側が変わりました。自己負担限度額が引き上げられる一方で、新たに「年間上限額」が設けられています。 上がった部分と下がった部分の両方があるので、「負担が増えた」とも「減った」とも一言では言えません。

この記事では、改正後の数値と、会社員に用意されている所得補償の条件を並べて、見直しを考える時点を整理します。特定の保険商品や相談窓口を推奨するものではありません。

高額療養費は「月ごとの上限」の仕組み

高額療養費制度は、医療費の自己負担額が一定の金額（自己負担限度額）を超えたとき、超えた部分が払い戻される仕組みです。令和8年7月までは月単位の上限額でしたが、令和8年8月からは月単位の上限額に加えて、年単位の上限額を設ける「年間上限」が設けられています（出典: 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html ）。上限は所得区分によって決まります。

令和8年8月〜令和9年7月の自己負担限度額（70歳未満）

協会けんぽが公表している表は次のとおりです（出典: 協会けんぽ 高額療養費 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/002/index.html ）。〈 〉内は多数回該当の金額です。

所得区分（標準報酬月額）	自己負担限度額	年間上限額
ア　83万円以上	270,300円＋(総医療費−901,000円)×1%　〈140,100円〉	168万円
イ　53万〜79万円	179,100円＋(総医療費−597,000円)×1%　〈93,000円〉	111万円
ウ　28万〜50万円	85,800円＋(総医療費−286,000円)×1%　〈44,400円〉	53万円
エ　26万円以下	61,500円　〈44,400円〉	53万円
オ　低所得者	36,900円　〈24,600円〉	29万円

（出典: 同上。区分オは、被保険者が住民税の非課税者で、かつ区分ア・イに該当しない方）

なお、標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方については、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いするとされています（出典: 同上）。

改正前と比べると

令和8年7月までの限度額は、次のとおりでした（出典: 協会けんぽ 高額療養費 同上）。

所得区分（標準報酬月額）	改正前（〜令和8年7月）	改正後（令和8年8月〜）
ア　83万円以上	252,600円＋(総医療費−842,000円)×1%	270,300円＋(総医療費−901,000円)×1%
イ　53万〜79万円	167,400円＋(総医療費−558,000円)×1%	179,100円＋(総医療費−597,000円)×1%
ウ　28万〜50万円	80,100円＋(総医療費−267,000円)×1%	85,800円＋(総医療費−286,000円)×1%
エ　26万円以下	57,600円	61,500円
オ　低所得者	35,400円	36,900円

月単位の限度額は、すべての区分で上がっています。 多数回該当の金額は、140,100円・93,000円・44,400円・24,600円と、改正前と同じ水準が維持されています（出典: 協会けんぽ 高額療養費 同上）。

新設された「年間上限額」

改正の目玉は、月単位とは別の上限が加わったことです。

協会けんぽの案内によると、年間上限の「年間とは、8月から翌年の7月までを指します」とされ、「月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間の上限額に達した後は、それ以上の自己負担額については」還付を受けられる仕組みです（出典: 協会けんぽ 制度改正の案内 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/about/business/public_relations/009/002/index.html ）。協会けんぽは、年間上限額の高額療養費の申請は令和9年8月から開始するとしています（出典: 協会けんぽ 高額療養費）。

改正の趣旨は、「制度全体の持続可能性の確保の観点から」、「低所得の方の負担に配慮しつつ」月単位の負担を求める一方で、多数回該当を維持し、「新たに『年間上限』を設けることで、長期療養者や低所得者へのセーフティネット機能を強化」することだと説明されています（出典: 同上）。

誰にとって増え、誰にとって減るのか

この構造から、影響が人によって逆向きになることがわかります。

• 短期の入院や治療が1〜2回で終わる場合：月単位の限度額が上がったぶん、負担は増える方向に働きます。区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円）なら、1か月あたりの上限が80,100円台から85,800円台に上がります。
• 治療が長期にわたる場合：多数回該当が維持されたうえで年間上限が加わったので、負担が軽減されるケースもあります。区分ウなら、年間上限額は53万円です。

「医療保険は長期の治療に備えるもの」という理解で考えていた場合は、改正後の月単位の限度額と年間上限額で、自分の場合の自己負担を計算し直すことが出発点になります。

高額療養費の対象にならないもの

見直しを考えるとき、最も効くのはこの点です。

協会けんぽは、「保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません」としています（出典: 協会けんぽ 高額療養費 同上）。

協会けんぽのよくある質問でも「保険外の診療、食事代、差額ベッド代などは対象外」とされ、先進医療に係る費用は全額を患者が負担すると案内されています（出典: 協会けんぽ よくあるご質問 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/faq/benefit/004/index.html 、協会けんぽ 入院時食事療養費・入院時生活療養費・保険外併用療養費・訪問看護療養費 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/mynumber_insurance_card/002/index.html ）。つまり、差額ベッド代、入院中の食事代、先進医療の技術料といった費目は、いくらかかっても高額療養費の上限には含まれません。 年間上限が新設されても、この部分は別枠のまま残ります。

民間の医療保険について考える際は、公的保険の上限の内側に入る費用と、上限の外にある費用を分けて確認しておくと整理しやすくなります。

世帯合算と多数回該当

2つの仕組みも、判断材料になります。

世帯合算：同じ月の自己負担額は世帯で合算でき、合算した額が自己負担限度額を超えた場合は超えた額が払い戻されます。70歳未満では、1つの医療機関（医科入院・医科外来・歯科入院・歯科外来の区分ごと）の自己負担額が21,000円以上の場合のみ合算できます（出典: 同上）。

多数回該当：療養を受けた月以前の1年間に、3か月以上の高額療養費の支給を受けた場合、4か月目から限度額が下がります（出典: 同上）。

なお、世帯合算でいう世帯とは、協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者です（出典: 同上）。

もう一つの軸：働けない期間の収入

医療費だけでなく、収入が止まる期間も検討の対象です。会社員（協会けんぽの被保険者）には傷病手当金があります。

協会けんぽによると、支給の条件は4つです（出典: 協会けんぽ 傷病手当金 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/injury_and_sickness_allowance/index.html ）。

1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること（業務上・通勤災害は労災保険の対象、美容整形など病気と見なされないものは対象外）
2. 仕事に就くことができないこと
3. 連続して3日間（待期）の後、4日目以降の仕事に就けなかった日であること
4. 給与の支払いがないこと（給与があっても傷病手当金の額より少ない場合は差額が支給）

1日当たりの支給額は、標準報酬月額の平均額を30で割った額の3分の2で計算されます（協会けんぽの計算例では、17万円÷30≒5,670円、5,670円×2/3＝3,780円）。支給期間は「支給を開始した日から通算して1年6か月」です（出典: 同上）。

見落とされやすい条件

「任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません」

（出典: 同上）

退職後に任意継続を選んだ場合、その期間中に発生した病気・ケガには傷病手当金が出ません。 退職前後は、この所得補償の条件が変わる時期にあたります（資格喪失の日の前日（退職日等）までに被保険者期間が継続して1年以上あり、資格喪失日の前日に傷病手当金を受けているか受けられる状態であるなど、資格喪失後も引き続き支給を受けられる条件は別に定められています）。

また、自営業者などが加入する国民健康保険では、傷病手当金は市町村で条例を制定して支給することができる、いわゆる「任意給付」とされています（出典: 北海道 傷病手当金の支給について https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kki/112320.html ）。会社員から独立して国民健康保険に加入する場合は、収入が止まったときの給付があるかを加入先で確認する必要があります。

見直しを考える時点

以上から、見直しを考えるのが理にかなうのは次の時点です。

1. 働き方が変わるとき。 会社員から自営業へ、あるいは任意継続へ。傷病手当金の有無が変わります。
2. 標準報酬月額の区分が変わるとき。 昇給や転職で区分をまたぐと、限度額も年間上限も変わります。
3. 家族構成が変わるとき。 世帯合算の対象が変わります。
4. 制度が変わったとき。 今回がまさにこれです。協会けんぽの案内では、令和9年8月から所得区分の細分化を行うとされ、「標準報酬月額が15万円以下の方」の多数回該当の金額も令和9年8月から引き下げるとされているので、次の確認時点もあります。
5. 加入中の保険の更新・満了が近づいたとき。

逆に、「不安になったとき」は見直しの時点ではありません。 上の5つはいずれも、外側の条件が動く時点です。

相談窓口を使う場合の仕組みと注意点は保険の無料相談、仕組みと確認すべきポイント、サービスの比べ方は保険の無料相談サービス比較で整理しています。

上の5つの時点に当てはまり、加入中の保険を見直したい場合は、無料相談サービスを使う方法もあります。みんなの生命保険アドバイザーは、保険の加入・見直しをプロが無料でアドバイスするサービスだと案内しています。紹介されたアドバイザーの提案に不安があれば、無料面談の中止や担当者の変更を申し出られる「ストップコール」の仕組みがあると案内しています。相談は保険の申込みではありません。提案を受けたら、上で整理した公的保険の範囲と重ねて、必要な部分だけを確かめてください。（出典: みんなの生命保険アドバイザー（公式）、同 ストップコール）

まとめ

• 医療保険が必要かどうかは、公的保険がどこまで負担するかを引いた残りで決まります。その公的保険が令和8年8月に変わりました。
• 月単位の自己負担限度額は全区分で引き上げ。同時に年間上限額が新設されました（区分ウなら53万円。年間上限額の高額療養費の申請は令和9年8月から開始）。
• 年間上限の対象期間は8月から翌年7月までです。
• 短期の治療では負担が増える方向に働き、長期の治療では負担が軽減されるケースもあります。 影響の向きが人によって逆になります。
• 差額ベッド代・入院中の食事代・先進医療の技術料は、高額療養費の対象外です。年間上限が新設されても、この部分は別枠のまま残ります。
• 会社員（協会けんぽの被保険者）には傷病手当金があり、1日当たりの額は標準報酬月額の平均額÷30×2/3、支給期間は支給を開始した日から通算して1年6か月です。ただし任意継続被保険者の期間中に発生した病気・ケガには支給されません。
• 国民健康保険の傷病手当金は、市町村が条例を制定して支給することができる「任意給付」とされています。独立するときは、収入が止まったときの給付があるかを加入先で確認します。
• 見直すのは「不安になったとき」ではなく、働き方・所得区分・家族構成・制度・契約のいずれかが動いたときです。

見直しを相談したい場合は、次のリンクから無料相談の申込みの流れを確認できます。生命保険の加入・見直しの相談サービスであることを確かめたうえで、相談後に加入するかどうかは提案内容と書面で判断してください。

ご利用にあたって：掲載内容は一般的な情報提供を目的としています。記載は2026年9月17日時点で公開されていた情報にもとづくもので、制度は改正される場合があります。筆者は保険募集人・ファイナンシャルプランナーではなく、本記事は特定の保険商品・保険会社・相談窓口を推奨するものではありません。加入している健康保険（協会けんぽ・健康保険組合・共済組合・国民健康保険など）により取扱いが異なる場合があります。具体的な給付内容は、ご自身の加入先にご確認ください。